ביטוח אובדן כושר השתכרות

מאת: ירון טיקוצקי, עו"ד (רו"ח); אלי דורון, עו"ד, קרן קרינוביץ, משפטנית

12/7/2017

ביטוח אובדן כושר השתכרות הינו ביטוח הנרכש לרוב במסגרת פוליסת "ביטוח מנהלים" המונפקת דרך מקום העבודה או לחילופין באופן עצמאי. מטרתה של פוליסת ביטוח אובדן כושר השתכרות הינה למעשה הגנת המבוטח והבטחת הכנסתו, פרי עמלו, במידה ו-"יקלע" למקרה הביטוחי, מקרה בו יאבד את יכולתו לעבוד באופן מלא או חלקי עקב התרחשות אירועים כדוגמת תאונה, מחלה, פציעה וכו'.

במקרה של אירוע ביטוחי, חברת הביטוח הפרטית מתחייבת לשלם למבוטח פיצוי כספי קבוע מדי חודש כמוסכם, וזאת כאמור, בדרך כלל במצב דברים בו המבוטח יאבד 75% מכושר עבודתו עקב קרות אחת מהנסיבות שצוינו בפוליסה. קיימות פוליסות מעין אלו בהן במידה והמבוטח ישא בתשלום דמי ביטוח נוספים, חברת הביטוח כפועל יוצא תתחייב בתשלום פיצוי חודשי קבוע גם במקרים בהם אובדן כושר ההשתכרות הינו בשיעור של בין 25% ל-75%.

מציאות פוליסות הביטוח בפועל

חשוב להבין את מציאות פוליסות הביטוח בפועל, בדגש על הבנת אותן פוליסות הנמכרות מטעם אותן חברות פרטיות ובשים לב לנוסח התנאים הסבוכים המנויים בה. מצב בו המבוטח עונה על הגדרת מי שנמצא ב-"אי כושר השתכרות" משתנה מפוליסה אחת לפוליסה אחרת. חברות הביטוח מציעות ביטוח אובדן כושר השתכרות מגוונים ושונים כך שבמרבית המקרים השוני בא לידי ביטוי במשך תקופת הביטוח, באם הפוליסה מבטחת וכוללת אובדן כושר חלקי בנוסף לזה המלא, תקופת ההמתנה לקבלת הפיצוי הכספי, הגדרת אובדן כושר עבודה ובאם הפוליסה מכסה אובדן כושר לעיסוק בתחום ספציפי או מכירה במניעה לעבוד בכל עיסוק סביר כללי אחר.

הדרך לקבלת הפיצוי קשה וסבוכה

יחד עם זאת, אנו עדים למציאות עגומה עוד יותר כך שמדיניות חברות הביטוח הנה לפעול בנוקשות ובמאמץ ניכר על מנת לבלום תביעות ביטוח כאשר המבוטח נזקק להן בשעתו הקשה ביותר. אדם אשר שילם שנים על גבי שנים לחברת הביטוח לטובת הבטחת הכנסתו, מצפה כי דווקא בשעה הקשה בה יידרש להפעיל את הפוליסה – חברת הביטוח תעמוד לצדו כמוסכם בחוזה הנערך ביניהם, ותסייע לו ככל שניתן בקבלת הפיצוי הכספי. אלא, שבחלק בלתי מבוטל מהמקרים, מבוטחים אשר איבדו את כושר פרנסתם, מבינים די בהקדם כי הדרך לקבלת הפיצוי על פי הפוליסה אינה קלה ופשוטה. יתרה מכך, לא רק שחברה הביטוח אינה ממהרת לשלם על פי תנאי הפוליסה, אלא היא בוחרת לנקוט בכל משאביה, מפעילה את מחלקותיה המשפטיות, כל  זאת בניסיון נחרץ להקשות על המבוטח ולגרום לו בסופו של יום לסגת מן המלחמה על זכויותיו או להתפשר על קבלת סכומים נמוכים מאלו המגיעים לו.

<

הגשת תביעה נגד חברת הביטוח

מצב דברים אחר הוא כי גם אם חברות הביטוח אכן עומדות בהתחייבויותיהן, אין מן הנמנע כי המבוטח יעמוד בפתח מסכת טרטורים והשתהות קיצונית עד לקבלת מלוא התגמולים, אם בכלל. על כן בהמשך לאמור לעיל, למרבה הצער, תביעות ביטוח רבות המוגשות על ידי מבוטחים נדחות בזו אחר זו בטענות שונות, טענות שלמרביתן מתברר אין כל הצדקה או בסיס אולם הן נטענות מצידה של ענקית הביטוח כחלק מ-"שיטת המצליח". היה ונדחתה תביעת הביטוח, אין מנוס אלא לפעול בדרך של הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח במסגרת הליך משפטי לשם מיצוי מלוא זכויות המבוטח ואכיפת מלוא הזכויות המגיעות למבוטח על פי פוליסת הביטוח. מומלץ עד מאוד, כי בתביעה מעין זו ייוצג המבוטח על ידי עורכי דין המתמחים בדיני ביטוח והמתמחים בתביעות מסוג זה, כאלו המורגלים בהתנהלות נחרצת למול חברות הביטוח.