וועדה רפואית בביטוח הלאומי

מאת: ירון טיקוצקי, עו"ד (רו"ח); אלי דורון, עו"ד, טל חשוב, משפטן

18/10/2017

וועדה רפואית בביטוח הלאומי - כיצד להתכונן ומאילו מוקשים יש להיזהר?

אנשים רבים מוצאים עצמם סובלים מבעיות רפואיות כאלה ואחרות - על מנת לדאוג לרווחתם, הקימה מדינת ישראל את הביטוח הלאומי. הביטוח הלאומי פועל כשם שביטוח פרטי פועל, אלא שבניגוד לביטוח פרטי, את דמי הביטוח הלאומי אזרחי המדינה מחויבים לשלם.

מאחר והאזרח מחויב לשלם דמי ביטוח לאומי למשך מרבית חייו הבוגרים, הוא מצפה לכך שבמקרה שבו הוא סובל מבעיה רפואית כלשהי, הביטוח הלאומי ידאג לרווחתו הכלכלית, בין אם באמצעות תשלום קצבה חודשית ובין אם בתשלום סכום כסף חד פעמי. אלא שכדי לקבל קצבה כלשהי מהביטוח הלאומי, יש לעבור וועדה רפואית שלעיתים הינה משוכה לא פשוטה, בעיקר למי שלא מעורה בפרטים - ישנם מוקשים אליהם צריך להיערך ומהם צריך להיזהר לפני ההגעה לוועדה ובעת קיומה.

על ההליך בועדה הרפואית

ועדה רפואית מורכבת מרופא או רופאים בתחומי מומחיות תואמים לסוג הפגיעה ומפקיד תביעות. רופאי הוועדה אמורים לבדוק את התובע בדיקה קלינית, לעיין במסמכים הרפואיים ובתוצאות הבדיקות, ולקבוע את דרגת הנכות המגיעה לתובע לפי הערכתם. על-פי דרגת הנכות, יקבל התובע את הפיצוי הכספי המגיע לו כקצבה או כמענק חד פעמי. אם עניינה של התביעה במספר מחלות או ליקויים רפואיים, ייתכן שהבדיקה תתבצע על ידי כמה רופאים מומחים. כמו כן, אם בעקבות הבדיקה, מתברר שיש צורך בבדיקה נוספת על-ידי רופא מומחה אחר, יוזמן התובע לבדיקה נוספת.

חוות הדעת הסופית של הרופאים המומחים שבדקו את התובע מועברת ל-"רופא מוסמך", הקובע את דרגת הנכות הרפואית המשוקללת מכל הפגימות יחד וזאת בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, המסדירות את פעולת הוועדות הרפואיות הקובעות את דרגת הנכות כמו גם את פעולת הוועדות לערעורים. על החלטת הוועדה ניתן לערער לוועדה הרפואית לעררים, ועל הוועדה האחרונה ניתן לערער לבית הדין לעבודה.

דגשים חשובים בנושא:

א. במסגרת הבדיקה הרפואית חשוב להתלונן על כל כאב שנגרם ולא להתמקד רק בכאב הספציפי שדומיננטי באותו רגע, משום שלעיתים קרובות, הוועדה הרפואית בביטוח לאומי מסתמכת על הרישום באופן דווקני וכך למשל אדם שמתלונן על כאב בגב תחתון על אף שבפועל הפגיעה הייתה בגב עליון או בצוואר, עלול לאבד זכאותו. לכן התלונה צריכה להיות רחבה ומקיפה ככל האפשר.
 

ב. שנית, יש לשמור על עקביות לאורך כל ההליך. כך למשל נפגע שמספר לרופא בשלב מאוחר (ולא בפעם הראשונה שבה הוא ניגש לקבלת טיפול רפואי בגין הפגיעה) על כך שהכאבים נגרמו לו לאחר שהרים חפץ כבד בעבודה, מסתכן בכך שתביעתו תידחה, זאת על רקע "מקצה השיפורים" שעלול להיתפס ככזה שנועד רק לקבלת פיצוי. יש לזכור כי בתאונה ללא עדים התיעוד הרפואי הוא "העד" היחיד בשטח.
 

ג. שלישית, יש לשים לב כי ישנן פגיעות שיש לדווח עליהן במהרה שכן פנייה מאוחרת תהווה ראייה לדחיית התביעה. כך למשל, כאשר נגרם לנפגע בקע מפשעתי אחד התנאים לצורך הכרה כתאונת עבודה הוא שהמבוטח יפנה לקבלת טיפול רפואי בתוך 72 שעות ממועד התאונה ובנוסף ימסור הודעה למעסיק או למוסד לביטוח לאומי בתוך אותו פרק זמן. מאידך, ישנן סוגי פגיעות בהן אין התיישנות כלל, כגון מחלת מקצוע.