20/2/2025
תביעת חברת ביטוח בגין אובדן כושר השתכרות – מדריך משפטי
מה קורה כשחברת הביטוח דוחה תביעה לאובדן כושר השתכרות למרות שהמבוטח אינו יכול לעבוד?
אילו מסמכים באמת משכנעים את חברת הביטוח – ואיך אפשר למנוע טעויות קריטיות כבר בתחילת הדרך?
מדריך זה יענה על השאלות שיעשו את ההבדל בין תביעה מוצלחת לדחייה מתסכלת.
אובדן כושר השתכרות הוא מצב שבו אדם מאבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס כתוצאה מתאונה, מחלה או אירוע רפואי משמעותי.
במקרה כזה, ניתן להגיש תביעה לחברת הביטוח על פי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, ולקבל פיצוי כספי בהתאם לתנאי הפוליסה.
עם זאת, חברות הביטוח לעיתים קרובות דוחות תביעות מסוג זה בנימוקים שונים, מה שמצריך ניהול משפטי נכון, הצגת מסמכים רלוונטיים, ולעיתים אף סיוע של עורך דין.
כיצד להגיש תביעה בגין אובדן כושר השתכרות?
א. בדיקת תנאי הפוליסה
לפני הגשת התביעה, יש לבדוק את הכיסויים בפוליסה האישית.
לא כל פוליסה מכסה את אותם התנאים, וחשוב להבין:
- האם הכיסוי חל על אובדן כושר עבודה מלא או חלקי
- מהו פרק הזמן הנדרש להכרה באובדן כושר עבודה (תקופת המתנה)
- האם יש החרגות מסוימות (כגון מצבים רפואיים קודמים)
ב. איסוף מסמכים רפואיים ותעסוקתיים
כדי להוכיח אובדן כושר השתכרות, יש להציג:
- חוות דעת רפואית – עדות מרופא מומחה הקובעת כי קיימת מגבלה רפואית משמעותית שמונעת מהמבוטח לשוב לעבודתו.
- מסמכים רפואיים – תיעוד של בדיקות, טיפולים, אשפוזים וחוות דעת נוספות התומכות בטענה.
- הוכחת הכנסה לפני הפגיעה – תלושי שכר, דוחות מס הכנסה או אישורי רואה חשבון (לעצמאים).
- הוכחת ירידה בהכנסות – מסמכים המעידים על אי-יכולת להמשיך ולהשתכר.
ג. הגשת התביעה לחברת הביטוח
לאחר איסוף החומר הרלוונטי, יש להגיש טופס תביעה רשמי לחברת הביטוח ולצרף את כל המסמכים התומכים.
חשוב לוודא שכל המסמכים הוגשו כנדרש כדי למנוע עיכובים בטיפול וחושב לעשות זאת באמצעות עו"ד כדי למנוע טעויות בלתי הפיכות .
חשיבות עורך הדין בניהול התביעה
א. טיפול ראשוני נכון חוסך בעיות עתידיות
עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח יודע כיצד להציג את המקרה בצורה משכנעת, להימנע מטעויות נפוצות ולמנוע, במרבית המקרים - מחברת הביטוח לדחות את התביעה מסיבות טכניות.
ב. התמודדות עם דחיית תביעות
חברות ביטוח לעיתים קרובות דוחות תביעות בטענות כמו:
- “הפוליסה אינה מכסה מצב זה”
- “אין אובדן כושר עבודה מלא”
- “המבוטח יכול לעבוד בעבודה חלופית”
- “לא הוכח קשר ישיר בין המצב הרפואי לאובדן כושר ההשתכרות”
עורך דין מיומן יכול לערער על החלטות כאלה, להציג חוות דעת רפואיות נגדיות, ולהוכיח כי אכן מתקיים אובדן כושר השתכרות בהתאם לפוליסה.
ג. מו”מ מול חברת הביטוח
לרוב, חברות הביטוח מציעות סכומים נמוכים יותר מהאמור בפוליסה או מנסות להימנע מתשלום.
עורך דין יכול לנהל משא ומתן לשיפור ההצעה, ולעיתים להגיע להסכם פשרה לטובת המבוטח
ד. ייצוג משפטי במקרה של תביעה לבית המשפט
אם חברת הביטוח מסרבת לשלם, ניתן להגיש תביעה לבית המשפט.
הליך זה מצריך ייצוג משפטי מקצועי שיכול להציג את המקרה בצורה משכנעת ולשפר משמעותית את סיכויי ההצלחה.
הצמדות לפוליסה – המפתח להצלחה
א. הכרת תנאי הפוליסה לפני הגשת התביעה
אחת הטעויות הנפוצות היא הגשת תביעה מבלי לבדוק מה בדיוק הפוליסה מכסה.
כדי להימנע מבעיות, חשוב:
- לבדוק את ההגדרות המדויקות של “אובדן כושר עבודה” בפוליסה
- לוודא שהמבוטח עומד בתקופת ההמתנה הנדרשת לפני התביעה
- לקרוא את כל ההחרגות והסייגים
ב. עמידה בדרישות חברת הביטוח
חברות ביטוח דורשות מסמכים מפורטים – כל חוסר במסמך עלול לגרום לדחיית התביעה.
לכן, יש להגיש את כל המסמכים הרפואיים, האישורים והעדויות הנדרשות באופן מסודר, מומלץ באמצעות עו"ד.
ג. מעקב אחר לוחות זמנים
כל פוליסה מגדירה זמן מקסימלי להגשת תביעה.
איחור בהגשה עלול לגרום לאובדן הזכאות.
כמו כן, יש לעקוב אחרי זמן התגובה של חברת הביטוח וללחוץ למענה בזמן סביר.
לסיכום
תביעת חברת ביטוח בגין אובדן כושר השתכרות היא תהליך שעשוי להיות מורכב ומאתגר, אך ניתן להגדיל את סיכויי ההצלחה על ידי:
- בדיקה מקדימה של תנאי הפוליסה
- איסוף מסמכים רפואיים וכלכליים תומכים
- סיוע של עורך דין מנוסה בתביעות ביטוח
- היצמדות להוראות הפוליסה וניהול נכון של התביעה
חברות הביטוח מחפשות לעיתים דרכים לצמצם תשלומים או לדחות תביעות, ולכן מומלץ להיערך כראוי ולהתייעץ עם איש מקצוע שילווה את התהליך בצורה נכונה.
חיפוש
סגור
