חובת הגילוי וגילוי נאות בדיני ביטוח

מאת: ענבל נעים, עו"ד

20/1/2016

מצד המבטח/סוכן הביטוח: גילוי נאות של פרטי העסקה הנו מרכיב חיוני לקונה בעת רכישת תוכנית ביטוח ותוכנית ביטוח חיים בפרט. הבהרת פרטי העסקה הביטוחית תתרום להוגנות העסקה, שכלול השוק ותגדיל את יכולתו של המבוטח לבחור את הפוליסה המתאימה עבורו בהתאם לצרכיו הביטוחיים. 

חוזר פרסום והמחשה בפוליסות ביטוח חיים ובריאות – 2001/19 עוסק בחובת המבטח וסוכן הביטוח לשמור על ענייני המבוטחים ובאחריותם לתיאור מטעה. החוזר קובע, בין השאר, כללים לפרסום והמחשה על-ידי מבטח וסוכן ביטוח לכל סוג תוכנית הנמכרת לציבור המבוטחים. החוזר מחייב בין השאר את המבטח ואת סוכן הביטוח לצרף המחשה לכל פוליסה עם מרכיב חיסכון בהתאם לכללים המפורטים. 
 
מצד המבוטח: מטיל המחוקק בחוק חוזה ביטוח תשמ"א 1981 על המבוטח חובת גילוי כמפורט -
 

חובת הגילוי

6.(א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן - ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.

(ג) הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה.

תוצאות של אי-גילוי

7.(א) ניתנה לשאלה בעניין מהותי תשובה שלא היתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח.

(ב) ביטל המבטח את החוזה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאות המבטח, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה.

(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:
(1) התשובה ניתנה בכוונת מרמה;
(2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח.

כאמור בחוק, מבוטח אשר הסתיר מידע מהותי, ו/או מסר תשובות חלקיות ולא מלאות, עלול למצוא עצמו במצב שחברת הביטוח תשלם לו פיצויים מופחתים. באם תוכיח חברת הביטוח כוונת מרמה, עשויה היא אף לדחות את תביעתו לגמרי.

לכן חשוב ומהותי כי בעת עריכת הביטוח כל השאלונים ימולאו בצורה מלאה ע"י סוכן הביטוח, ויש להקפיד למלא את הצהרת הבריאות על כל סעיפיה, לדווח לחברת הביטוח על כל  ניתוח, אירוע וטיפול רפואי שעבר המבוטח בעבר, ולא להסתיר שום מידע רפואי מעברו של המבוטח.

נכונות מבטח לקבל מבוטח לביטוח מושפעת מעברו הביטוחי, עיסוקו, גילו ופרמטרים נוספים – שהמכלול שלהם הם הסיכון שלוקחת חברת הביטוח בעת קבלת מבוטח לביטוח, ולכן  ברורה החשיבות במתן פרטים מדויקים ואמיתיים למבטח.