תשלום דמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי

מאת: אלי דורון, עו"ד, ירון טיקוצקי, עו"ד (רו"ח); ד"ר שלמה נס, עו"ד (רו"ח); רבקה מנגוני, עו"ד (יועצת מס)

6/9/2017

רבים לא יודעים זאת, אולם תושבי ישראל מבוטחים בביטוח לאומי בגין תאונות שעברו בבית, בטיול בארץ או אף בטיול בחו"ל - אז איך זה עובד?

תושב ישראל, מגיל 18 ועד גיל פרישה (עצמאי או שכיר) שאיבד את כושרו להשתכר עקב תאונה שארעה לו וכן עקרת בית ומי שאינו עובד, מבוטחים בביטוח לאומי וזכאים לתשלום מהמוסד לביטוח לאומי עבור הימים בהם לא יכלו לעבוד. עקרת הבית מבוטחת בגין הימים בהם לא יכלה לעבוד במשק ביתה ושכיר/עצמאי יפוצה בגין התקופה בה לא יכול היה לעבוד בעבודתו עקב התאונה שעבר.

התנאים לזכאות

התנאי הבסיסי לזכאות הינו שהנפגע קיבל טיפול רפואי תוך 72 שעות ממועד הפגיעה ובמידה ותוצאות הפגיעה התגלו רק לאחר 72 השעות הראשונות, תהיה הזכאות מותנית בכך שקיבל טיפול רפואי בתוך שבועיים מיום התאונה.

תנאי נוסף הוא שהתביעה תוגש לביטוח לאומי בתוך 90 יום מיום הפגיעה - למוסד לביטוח לאומי סמכות לאשר תביעה שהוגשה גם במועד מאוחר יותר במידה והייתה סיבה שמנעה מהנפגע להגיש התביעה במועד שנקבע והיא הוגשה תוך 90 יום מהיום שבו חדלה הסיבה להתקיים. המוסד לביטוח לאומי עלול לדחות תביעה שהוגשה באיחור מעבר לזמן שנקבע בחוק ולכן הגשת התביעה במועד היא קריטית להצלחת התביעה ולקבלת הפיצוי מביטוח לאומי.

מספר ימי הפגיעה המקסימלי בגינם ניתן לקבל פיצוי הינו 90 יום רצופים באותה שנה קלנדרית (מינואר עד דצמבר) ומותנה באישור רפואי. על הרופא למלא "תעודה רפואית ראשונית" ויש לצרף לתביעה מסמכים רפואיים נוספים כגון דו"ח חדר מיון, סיכום מחלה מבית חולים, דו"ח מד"א או כל מסמך אחר שיכול להעיד על התאונה שנגרמה ועל הנזק שנבע ממנה.

גובה הפיצוי

שכיר או עצמאי יקבלו פיצוי מביטוח לאומי בגובה השכר המבוטח שלהם עד למקסימום של 1,094.63 ₪ ליום (נכון לשנת 2017). תשלום דמי פגיעה מתאונה יהיה זהה לתשלום המתקבל עקב תאונת עבודה. שכיר יהיה זכאי לתשלום בגובה 75% משכרו ברבע השנה שקדמה ליום התאונה ולעצמאי שיעור דמי התאונה יהיה 75% מההכנסה לתשלום דמי ביטוח ברבע השנה שקדמה ליום התאונה. מי שאינו עובד  יהיה זכאי לתשלום בשיעור 72.98 ₪ (נכון לשנת 2017).

את החלטת הביטוח הלאומי לדחות את התביעה ניתן לתקוף בדרך של הגשת תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 12 חודשים מיום שנמסרה ההחלטה או בדרך של פניה לועדת התביעות של המוסד לביטוח לאומי שתדון בהחלטה של פקיד התביעות. הזכות להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נשמרת, גם במקרה של פניה לוועדת התביעות, אולם הפנייה לוועדת התביעות אינה דוחה את המועד הקבוע בחוק להגשת תביעה לבית הדין לעבודה, ולכן תביעה לבית הדין יש להגיש בתוך 12 חודשים מיום קבלת ההחלטה של פקיד התביעות.

לכן, בכל מקרה של תאונה שבעקבותיה איבד הנפגע את היכולת לעבוד, יש לבדוק את הזכאות לקבלת דמי תאונה מביטוח לאומי ללא שהות ובאופן מיידי. לוח הזמנים להגשת התביעה הוא קצר ומשמעותי מאחר והמוסד לביטוח לאומי עלול לדחות תביעה רק בשל איחור בהגשתה. 

>> זקוקים לייעוץ משפטי אישי בנושא? לחצו כאן.