ערעור על החלטת וועדה רפואית

מאת: עו"ד רבקה מנגוני, מומחית בתחום דיני ביטוח לאומי

21/5/2017

איך מערערים על החלטה של וועדה רפואית?

כאשר אדם עבר תאונת עבודה או לחלופין סובל מבעיה רפואית כל שהיא (כל בעיה רפואית - לחץ דם גבוה, סוכרת, בעיית שמיעה וכד') עומדת לו הזכות להגיש תביעה לביטוח לאומי להכרה באחוזי נכות. עם קביעת אחוזי הנכות שמגיעים לו, תבחן זכותו לקבל תשלום חד פעמי או קצבה חודשית מהמוסד לביטוח לאומי.

את ההחלטה בעניין שיעור הנכות תקבע וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי - הועדה הרפואית מורכבת מרופא אחד המתמחה בתחום רפואי מסוים ומזכיר הישיבה שרושם את דו"ח הוועדה. תפקיד הרופא הוא לקבוע מאילו ליקויים סובל התובע - את הליקויים שנקבעו מתרגמים לאחוזי נכות רפואית על פי כללי המוסד לביטוח לאומי. לצורך הגעה לוועדה, חשוב לפרט את כל המחלות שמהן אותו אדם סובל ולהגיע לוועדה מצוידים באישורים ומסמכים רלוונטיים המאשרים זאת. חשוב לדעת כי מדובר במפגש קצר ביותר, כ–10 דקות, שבהן הרופא יתרשם מהפגיעה, יערוך בדיקה פיזית לנפגע ויקבל את החלטתו בעניין אחוזי הפגיעה. מאחר שמדובר כאמור במפגש מאוד קצר, יש להגיע מוכנים וממוקדים בבעיות הרפואיות ולהביא אישורים רפואיים וכל מסמך רפואי רלוונטי. לאחר הבדיקה, הרופא יקבע את אחוז הנכות, תאריך תחילת אחוז הנכות ויקבע האם מדובר בנכות זמנית או קבועה.

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית

במידה והחלטת הוועדה הרפואית אינה מניחה את דעתו של המבוטח, הרי עומדת לו הזכות להגיש ערעור על ההחלטה לוועדה רפואית לעררים. הוועדות הרפואיות לעררים מהוות גוף מעיין שיפוטי והן עצמאיות ואינן תלויות באף גורם. מכוח היותן גוף מעיין שיפוטי חלים עליהן כללי המשפט המנהלי וכללי הצדק הטבעי. כאשר תובע מרגיש שקופח בקביעת אחוזי הנכות על ידי הוועדה הרפואית, עומדת לו הזכות להגיש ערר לוועדה הרפואית לעררים. בכל תחום שלגביו הוגשה תביעה, נקבע אחוז סף נכות מינימלי שבמידה ונקבעו לתובע פחות מאחוז זה, יוכל להגיש ערר לוועדה הרפואית. ייתכן מצב שבו המבוטח הגיש ערעור לוועדה הרפואית לעררים והוועדה הרפואית עומדת להפחית את דרגת הנכות שנקבעה. הוועדה הרפואית תודיע למבוטח על כך והמבוטח יהיה רשאי לבטל את הערעור. את הערעור על החלטת הוועדה הרפואית יש להגיש תוך 60 יום מקבלת הודעה כתובה על ההחלטה. לוח זמנים זה חשוב ובמידה והתובע ישתהה בהגשת הערעור על החלטת הוועדה הרפואית, הוא עלול לאבד את זכותו להגיש ערעור על ההחלטה.

הדיון בוועדה הרפואית לערעורים

הדיון בוועדה הרפואית לערעורים הינו דיון חדש לגמרי - הוועדה אינה מחויבת למה שנקבע בוועדה הרפואית בהליך הראשון ואינה בוחנת מה הנסיבות שעמדו בפני וועדה זו. מדובר בוועדה אשר דנה מחדש בממצאים הרפואיים וקובעת מחדש את אחוזי הנכות, כך שיש למבוטח הזדמנות נוספת להוכיח את אחוזי נכותו ולקבל מהמוסד לביטוח לאומי תשלום ההולם את שיעור הפגיעה. במידה וגם החלטה זו של הוועדה הרפואית לעררים אינה מניחה את דעתו של המבוטח, עומדת לו הזכות לפנות לבית הדין לעבודה. יש לשים לב שהפנייה לבית דין לעבודה בעניין ההחלטה של הוועדה הרפואית לעררים הינה בשאלה משפטית בלבד. בית הדין לעבודה לא ידון במצב הרפואי של המבוטח אלא ידון בשאלה של חוק בלבד. במידה וימצא פגם בהחלטה של הוועדה הרפואית לעררים, יחזיר בית הדין את העניין חזרה לוועדה לתיקון המחדל.

כך שעיננו הרואות כי כל עניין הגשת תביעה לביטוח לאומי להכרה באחוזי נכות אשר בעקבותיה ניתן לקבל תשלום חד פעמי או קצבה חודשית הינו מורכב וחשוב כי עו"ד שבקיא בענייני הביטוח הלאומי ילווה את התביעה. עורך הדין יוכל להתלוות לתובע בוועדת הרפואית (רק עו"ד יכול), ידאג להכין תיק רפואי וייצג את התובע באופן מקצועי עד למיצוי כל הזכויות המגיעות מהמוסד לביטוח לאומי. הגשת תביעה באופן לא מקצועי או ללא ליווי משפטי עלול לפגוע בזכויותיך להכרה בפגיעה על ידי המוסד לביטוח לאומי.

>> לייעוץ משפטי אישי בנושא, מוזמנים לפנות לעו"ד רבקה מנגוני ממשרדנו, מומחית בתחום דיני הביטוח הלאומי.